Idées

L’hôpital du futur est-il déjà construit ?

Clément Billaquois, Jérôme Brunet et Hugo Viellard

Quelques réflexions sur la rénovation et construction neuve pour les projets hospitaliers

Nous sommes nombreux – architectes, ingénieurs, maîtres d’ouvrage, philosophes, sociologues, etc. – à nous interroger sur les formes à venir de l’hôpital, à nous demander à quoi ressemblera l’hôpital dans 20, 50, 100 ans. A chercher à dessiner les contours de ce que certains appellent parfois, comme un slogan, « l’hôpital du futur ».
Pourtant, nous nous inscrivons aussi dans un contexte de dérèglement climatique et de raréfaction des ressources qui conduit nombre d’experts à anticiper un ralentissement très net de la construction neuve (au profit de projets de réhabilitation ou de restructuration du patrimoine existant).
En effet, pour atteindre la neutralité carbone en 2050 comme elle s’y est engagée, suite à l’Accord de Paris, dans le cadre du Plan Climat (1), la France devra diviser par 6 les émissions de gaz à effet de serre (GES) sur son territoire par rapport à 1990. Cet effort considérable passera nécessairement par une réduction des émissions de GES dans les secteurs qui contribuent le plus à l’empreinte carbone nationale, à commencer par le secteur du bâtiment, qui représente 25% (153 Mt CO2e en 2019) de l’empreinte carbone annuelle de la France (2).
On voit dès à présent les effets de ce changement de paradigme dans la construction de logements ou de bureaux. Mais qu’en est-il des hôpitaux, dont les nouveaux projets sont encore majoritairement des opérations neuves, ou de démolition-reconstruction ? Dans le monde post-carbone qui reste encore largement à inventer, est-il possible que « l’hôpital du futur » soit, non pas un nouvel objet à produire, mais un « déjà-là », un patrimoine à transformer et à réinvestir ?
Pour répondre à cette question, il faut commencer par identifier les spécificités des bâtiments hospitaliers, construits ou à construire.

Les bâtiments hospitaliers : quelles spécificités ?

Commençons d’abord par un constat : la durée de vie des hôpitaux ne cesse de diminuer. Depuis les premiers hospices qui sont restés des lieux de soins pendant près de cinq siècles (Hospices de Beaune, 1475-1971, Ospedale Maggiore de Milan, 1470-1932), jusqu’au grands CHU des années 1970, dont beaucoup sont considérés comme obsolètes seulement cinquante ans après leur mise en service (CHU de Caen, 1975-2026, Hôpital Bichat Claude-Bernard, 1970-2028), en passant par les typologies en peigne du XIXème siècle (Hôpital Lariboisière, 1854-2026), ou les hôpitaux dits « monobloc » du XXème siècle (Hôpital Beaujon, 1935-2028), on assiste à une obsolescence de plus en plus rapide du bâti hospitalier.

1 - Frise chronologique : durée de vie des hôpitaux du XVème siècle à nos jours

Celle-ci appelle de nombreuses questions : Faut-il se résoudre à une forme de fatalité devant cette courbe qui ne semble pas vouloir s’inverser ? Faisons-nous face à une forme « d’obsolescence programmée » du bâti, qui ne serait pas en mesure d’accueillir dans ses formes les mutations de la médecine et de la technologie ? Sommes-nous engagés dans une course vaine, tant le découplage entre le temps long de l’architecture et celui, de plus en plus rapide, de la technologie, semble avéré (3) ?

Si l’on doit envisager de restructurer plutôt que de construire à neuf, il faut aussi dire un mot du patrimoine hospitalier disponible, largement hérité en France des décennies 1960-70, et qui présente des faiblesses récurrentes et bien identifiées :

• La présence d’amiante et de plomb, qui renchérit le coût des opérations et complexifie les interventions en site occupé ;

• Le classement de certains bâtiments en « immeubles de grande hauteur » (IGH), entraînant des contraintes d’exploitation et de sécurité incendie ;

• Des typologies communes dites de « tour sur socle » impliquant un usage intensif des appareils élévateurs, qui font la navette entre les hospitalisations (dans la tour) et le plateau technique (dans le socle), avec des problématiques d’attente excessive aux paliers d’étage ;

• Enfin, des hauteurs dalle à dalle souvent faibles dans les étages, ce qui limite les possibilités de réaffectation des locaux à des usages techniques (ou même simplement à des hospitalisations répondant aux standards actuels).

2 - Un exemple de « tour sur socle » : le CHU de Caen, ou « l’hôpital-paquebot », 1966, architecte Henry Bernard (1912-1994)

Enfin, une dernière spécificité des projets hospitaliers réside dans une décomposition singulière du montant des travaux, avec une prépondérance des lots techniques. Nous calculons que ces derniers pèsent pour 36% du total pour un projet d’hôpital neuf, quand ils ne comptent que pour 27% du total pour un projet tertiaire (4).

3 - Décomposition du montant des travaux par macro-lots dans le cas d’un projet neuf tertiaire (à gauche) et hospitalier (à droite)

Une tentative de comparaison des bilans carbone d’un projet hospitalier neuf versus restructuration

En croisant ces données sur la décomposition des montants de travaux avec celles de l’observatoire E+C- sur le bilan carbone de projets tertiaires récents, on cherche à évaluer approximativement la décomposition du bilan carbone pour un projet hospitalier neuf, sur 5 macro-lots : gros-œuvre, enveloppe, corps d’états secondaires, lots techniques, VRD et espaces verts.

Sur cette base, on estime ensuite (de façon nécessairement approximative et qualitative, puisque cette valeur dépend bien sûr des particularités de chaque projet) la « part à retrancher » dans le cas d’une restructuration pour chaque macro-lot, à surface dans œuvre équivalente :
• Gros-œuvre : 90% (conservation de la quasi-totalité de la structure existante, pas de nouvelles fondations, reprises structurelles à la marge pour nouvelles baies/trémies et production de déchets associée) ;
• Enveloppe : 20% (les objectifs de performance thermique conduisent en général à poser une nouvelle façade plus performante – isolation, bardage, châssis – et une nouvelle étanchéité après ré-isolation de la toiture) ;
• Corps d’états secondaires : 10% (le changement d’affectation des locaux impliquant souvent un curage de l’existant et un nouvel aménagement intérieur. La valeur retenue tient toutefois compte de la possibilité de réemployer un certain nombre d’éléments existants de second-œuvre) ;
• VRD et espaces verts : 50% (dans le cas d’une rénovation, on considère que la moitié environ des aménagements extérieurs peuvent être conservés en l’état) ;
• Lots techniques : 0% (la mise aux normes, la recherche de performance énergétique, la modernisation des technologies médicales conduisent en général à refaire intégralement la technique du bâtiment, qu’on soit dans une opération neuve ou en restructuration).

4 - Evaluation du « gain carbone » pour un projet hospitalier en restructuration plutôt qu’en neuf, à surface équivalente

On aboutit en fin de compte à un « gain carbone » sur les produits de construction et équipements (PCE) de l’ordre de 30% pour un projet hospitalier mené en restructuration plutôt qu’en neuf, à iso-surface.

Pour être précis, il faut toutefois nuancer cet ordre de grandeur par deux observations :

  1. La part des PCE dans le bilan carbone complet (analyse de cycle de vie sur 50 ans) d’un projet neuf étant de l’ordre de 64% (5), le « gain carbone » réel sur l’ensemble du cycle de vie est ramené à environ 64% x 30% = 19% ;
  2. Ces valeurs « théoriques » comportent une marge d’erreur importante du fait de la méthodologie employée. Elles peuvent par ailleurs être revues à la hausse si l’on ajoute l’impact d’éventuelles démolitions dans le cadre d’une opération de démolition-reconstruction.

Examen de quelques cas pratiques

Cette première étude théorique donne de premiers ordres de grandeurs utiles, mais ne permet pas de s’affranchir de l’examen minutieux des cas concrets que l’on rencontre dans la pratique, chaque contexte étant bien sûr unique et appelant des réponses toujours spécifiques. C’est pourquoi nous proposons de nuancer ce premier propos, en nous fondant sur trois projets de l’agence Brunet Saunier & Associés, qui correspondent à trois parti-pris opposés :
• 1. Tout reconstruire ? (de Bichat et Beaujon au futur CHU Saint-Ouen Grand Paris Nord)
• 2. Tout réhabiliter ? (Hôpital d’Instruction des Armées Laveran, Marseille)
• 3. Une stratégie hybride mêlant construction neuve et réhabilitation (CH Simone Veil, Blois)

  1. Tout reconstruire ? (de Bichat et Beaujon au futur CHU Saint-Ouen Grand Paris Nord)
    L’hôpital Beaujon à Clichy (1935), construit par Jean Walter, et l’hôpital Bichat-Claude Bernard (1980), œuvre de Raymond Marchand, Henri Santelli et Jean Seac’h, sont deux exemples majeurs de l’architecture hospitalière du XXème siècle, parangons respectifs de deux grandes typologies hospitalières : l’hôpital monobloc et la tour sur socle.

5 - L’Hôpital Beaujon de Clichy (1935) et l’hôpital Bichat-Claude-Bernard (1980), deux architectures emblématiques du XXème siècle

Le premier, inspiré de l’architecture du gratte-ciel américain et représentatif de la culture hygiéniste et fonctionnaliste de l’époque, revêt une grande valeur patrimoniale, consacrée par le label «Architecture contemporaine remarquable». Le second constitue le dernier avatar du modèle de l’hôpital « tour sur socle », avec une tour en forme de croix reposant sur une galette de 4 à 6 étages.

Au-delà de leurs obsolescences technique, réglementaire et médicale, ces deux édifices se caractérisent par une implantation en ville, dans des sites hospitaliers où le foncier est rare, limitant les possibilités de réorganisation « sur soi-même ». L’AP-HP a donc fait le choix de rassembler les principales activités de ces deux hôpitaux dans un nouvel équipement qui prendra place à Saint-Ouen : le Campus Hospitalo-Universitaire du Grand Paris Nord, dont les études sont menées conjointement par Brunet Saunier & Associés et RPBW.

  1. Tout réhabiliter ? (Hôpital d’Instruction des Armées Laveran, Marseille)
    A l’opposé de cette démarche, certains maîtres d’ouvrage peuvent être tentés de réhabiliter intégralement leurs bâtiments en service, en limitant au maximum les créations de nouvelles surfaces. Ce fut le cas pour l’Hôpital d’Instruction des Armées Laveran à Marseille, dont les études ont été menées par Brunet Saunier & Associés et Panorama Architecture.

A l’origine, il s’agissait d’une mission de révision des installations, mise aux normes et réorganisation fonctionnelle de certains services, avec une durée de chantier prévisionnelle de 5 ans et un montant de travaux de près de 50 M€ HT.

A l’issue de la phase PRO, après diagnostic complet des installations techniques existantes et définition du projet et du phasage, le bilan est tout autre : la durée de chantier a doublé, avec plus de 20 opérations-tiroirs, et une estimation du montant des travaux qui atteint 70 M€ HT. En conséquence, le maître d’ouvrage a finalement choisi d’abandonner son projet, et de lancer une nouvelle consultation pour un projet neuf sur un nouveau site.

Cette expérience malheureuse a forgé notre conviction que le phasage est la clé pour bien maîtriser un projet de restructuration en site occupé, comme l’illustre notre dernier exemple.

  1. Une stratégie hybride mêlant construction neuve et réhabilitation (CH Simone Veil, Blois)
    Minimiser le nombre d’opérations-tiroirs, pour réduire au maximum la durée de chantier et limiter les risques (aspergillose, amiante…) et les nuisances (bruit, poussière…) liés à des travaux en site occupé : telle est l’idée fondamentale qui a guidé notre conception lors du concours pour le CH Simone Veil de Blois (6).

Pour ce faire, le projet repose sur une stratégie de « sobriété foncière » qui prévoit de rassembler les surfaces neuves – que la faisabilité éclatait initialement en 5 bâtiments – au sein d’une seule extension, construite en une fois. Ce parti-pris présente deux vertus cardinales :
• Il simplifie le phasage en réduisant le nombre d’opérations-tiroirs successives ;
• Il économise le sol et en limite l’artificialisation, tout en ménageant une vaste réserve foncière au Nord du site pour rendre possible des évolutions ultérieures.

6 - Stratégie d’implantation des surfaces neuves : « sobriété foncière » (projet, à droite) versus « ébriété foncière » (faisabilité, à gauche)

L’extension neuve s’inscrit dans la continuité du socle existant, en en prolongeant les façades et les patios. Le « continuum spatial » du socle, dispositif fonctionnel et évolutif, est ainsi préservé et amplifié.

7 - L’extension neuve s’inscrit dans la continuité du socle existant, créant un continuum spatial fonctionnel et évolutif

Cette continuité se traduit en façade par une écriture commune du socle sur deux niveaux, paré sur l’ensemble du projet d’une nouvelle façade en béton de terre.

8 - Vue perspective du projet depuis le mail d’accès : la partie neuve (au premier plan) et l’existant (au second plan) sont reliés par un socle sur deux niveaux qui adopte une écriture de façade unifiée

La partie neuve est conçue comme un bâtiment d’environ 64m par 78m, superposition de plateaux souples et flexibles reposant sur une structure poteaux-dalles en béton, sur une trame isotrope de 7,50m par 7,50m. La lumière naturelle pénètre dans le bâtiment par les percements réguliers de la façade périphérique et des patios.

9 - Extension neuve : trame structurelle et apports de lumière naturelle par la façade périphérique et les patios

La tour existante, une fois vidée de ses fonctions actuelles (transférées dans la partie neuve), est rénovée pour accueillir des fonctions tertiaires et l’internat. En effet, ces fonctions non techniques s’accommodent bien de la morphologie en barre de la structure existante, et des hauteurs d’étages relativement faibles.
En façade, le projet entend préserver l’esthétique singulière du bâtiment de Jean Seac’h, caractérisée par une alternance de verticales vitrées (murs-rideaux) et opaques (modules préfabriqués courbes en béton lavé). Les éléments de façade en béton, qualitatifs et pérennes, seront conservés et isolés par l’intérieur, tandis que les murs-rideaux seront déposés et remplacés par des châssis mixtes bois-aluminium de haute performance, dotés de brise-soleil extérieurs, relevables et orientables, afin de moduler efficacement les apports solaires.
Poursuivant la scansion verticale de la façade existante, des loggias superposées en double hauteur sont percées dans la tour la plus épaisse, afin d’apporter de la lumière jusqu’au cœur du plateau. Les professionnels bénéficieront ainsi de généreuses terrasses en vue d’améliorer la qualité de vie au travail.

10 - Vue perspective du parvis d’accès : au-dessus du socle s’élève le bâtiment existant restructuré, dont les façades font l’objet d’une rénovation respectueuse

Construire du neuf réhabilitable

Cette étude ouvre des pistes sur la manière d’appréhender la restructuration du patrimoine hospitalier. Mais elle nous conduit aussi, par l’analyse critique des structures existantes dont nous héritons aujourd’hui, à jeter un nouveau regard sur la manière dont on construit des bâtiments neufs. Plus que jamais, il nous semble indispensable de concevoir aujourd’hui des bâtiments neufs en ayant à l’esprit le fait qu’ils survivront sûrement à leur fonction première : il faut donc faire du « neuf réhabilitable ». C’est une autre manière de dire ce que Mies Van der Rohe formulait déjà de façon lumineuse en 1958 :

« La destination de l’édifice change sans cesse mais nous ne pouvons nous permettre de démolir à chaque fois. C’est pourquoi nous renversons la formule de Sullivan “la forme suit la fonction” […] Nous n’admettons pas que la fonction dicte le plan, nous concevons un espace qui accepte toutes les fonctions. » (7)

Pour y parvenir, nous proposons de voir l’hôpital comme un jeu de taquin, dans lequel subsiste toujours une case vide qui rend possible la permutation des pièces. De la même façon, il est impératif de toujours ménager des « cases vides » pour l’hôpital, et ce à toutes les échelles :

• A l’échelle du site, pour préparer les évolutions futures des sites hospitaliers, d’où l’importance capitale des schémas directeurs hospitaliers ;

• A l’échelle du bâtiment, pour autoriser dans l’avenir sa transformation sur lui-même. A titre d’exemple, dans notre projet pour le CHU Saint-Ouen Grand Paris Nord, les secteurs tertiaires, présents à chaque étage et bien reliés aux différents services de soins, constituent des réserves de surface précieuses pour d’éventuelles extensions ultérieures des activités de soins. C’est pourquoi ils sont conçus dès l’origine sur le même modèle que les services de soin (trame structurelle, hauteurs d’étage et surcharges d’exploitation identiques, double circulation, locaux techniques et gaines surdimensionnés, etc.). Cette « harmonisation à la hausse » constitue un investissement initial qui ouvre le champ des possibles en ne figeant pas dès le départ les bureaux dans une forme spécifique.

Plus généralement, construire du « neuf réhabilitable » passe par la recherche d’une certaine neutralité, du plan et de la façade, pour rendre possible les changements d’usage dans le temps. De quoi réaffirmer la pertinence du « monospace », cette typologie hospitalière que Brunet Saunier & Associés a inventée dans les années 2000, et que l’agence continue de faire vivre et évoluer dans des contextes toujours différents, dans des opérations neuves ou de restructuration, dans des sites hospitaliers isolés ou en milieu urbain dense.

(1) Le Plan Climat, présenté en juillet 2017 par le Ministère de la Transition écologique et solidaire, fixe de nouveaux objectifs pour la France, dont l’atteinte de la neutralité carbone en 2050. Depuis la loi du 8 novembre 2019 relative à l’énergie et au climat, cet objectif est inscrit dans la loi.
(2) Dont les 2/3 du fait des émissions directes et indirectes liées à l’exploitation des bâtiments existants (scopes 1 et 2), et 1/3 du fait des produits de construction et équipements (PCE) mis en jeu dans les chantiers menés en neuf ou en réhabilitation.
(3) Sur ce point, nous nous montrons en fait beaucoup plus optimistes. Nous défendons plutôt la thèse que l’obsolescence constatée provient des avènements successifs de la médecine moderne dans la deuxième moitié du XIXème siècle (Semmelweis découvre l’hygiène en 1847, Louis Pasteur découvre l’asepsie en 1860 et Joseph Lister l’antisepsie en 1863), et du mouvement fonctionnaliste dans le champ de l’architecture au XXème siècle, qui a conduit à une sur-spécification et une verticalisation des formes bâties, portant atteinte à la flexibilité, qui reste la meilleure garantie de la pérennité des ouvrages.
(4) Source des données : projets tertiaires et hospitaliers représentatifs réalisés par l’agence Brunet Saunier & Associés au cours des 15 dernières années.
(5) Source : Observatoire E+C- (valeur correspondant à des projets tertiaires).
(6) Concours dont Brunet Saunier & Associés a été désigné lauréat en 2023.
(7) MIES VAN DER ROHE Ludwig, propos recueillis par NORBERGSCHULTZ Christian, “Rencontre avec Mies van der Rohe”, Architecture d’Aujourd’hui n°79, 1958, p. 40.

Frise chronologique : durée de vie des hôpitaux du XVème siècle à nos jours
1 Frise chronologique : durée de vie des hôpitaux du XVème siècle à nos jours
Un exemple de « tour sur socle » : le CHU de Caen, ou « l’hôpital-paquebot », 1966, architecte Henry Bernard (1912-1994)
2 Un exemple de « tour sur socle » : le CHU de Caen, ou « l’hôpital-paquebot », 1966, architecte Henry Bernard (1912-1994)
Décomposition du montant des travaux par macro-lots dans le cas d’un projet neuf tertiaire (à gauche) et hospitalier (à droite)
3 Décomposition du montant des travaux par macro-lots dans le cas d’un projet neuf tertiaire (à gauche) et hospitalier (à droite)
Evaluation du « gain carbone » pour un projet hospitalier en restructuration plutôt qu’en neuf, à surface équivalente
4 Evaluation du « gain carbone » pour un projet hospitalier en restructuration plutôt qu’en neuf, à surface équivalente
L’Hôpital Beaujon de Clichy (1935) et l’hôpital Bichat-Claude-Bernard (1980), deux architectures emblématiques du XXème siècle
5 L’Hôpital Beaujon de Clichy (1935) et l’hôpital Bichat-Claude-Bernard (1980), deux architectures emblématiques du XXème siècle
Stratégie d’implantation des surfaces neuves : « sobriété foncière » (projet, à droite) versus « ébriété foncière » (faisabilité, à gauche)
6 Stratégie d’implantation des surfaces neuves : « sobriété foncière » (projet, à droite) versus « ébriété foncière » (faisabilité, à gauche)
L’extension neuve s’inscrit dans la continuité du socle existant, créant un continuum spatial fonctionnel et évolutif
7 L’extension neuve s’inscrit dans la continuité du socle existant, créant un continuum spatial fonctionnel et évolutif
Vue perspective du projet depuis le mail d’accès : la partie neuve (au premier plan) et l’existant (au second plan) sont reliés par un socle sur deux niveaux qui adopte une écriture de façade unifiée
8 Vue perspective du projet depuis le mail d’accès : la partie neuve (au premier plan) et l’existant (au second plan) sont reliés par un socle sur deux niveaux qui adopte une écriture de façade unifiée
Extension neuve : trame structurelle et apports de lumière naturelle par la façade périphérique et les patios
9 Extension neuve : trame structurelle et apports de lumière naturelle par la façade périphérique et les patios
Vue perspective du parvis d’accès : au-dessus du socle s’élève le bâtiment existant restructuré, dont les façades font l’objet d’une rénovation respectueuse
10 Vue perspective du parvis d’accès : au-dessus du socle s’élève le bâtiment existant restructuré, dont les façades font l’objet d’une rénovation respectueuse